以下是一份典型的贫困生评议表的范例。请根据您的具体情况进行修改，以满足您的需求。
标题：XXXX年度贫困生评议表
学生基本信息
姓名：张三
学号：1234567890
专业：计算机科学与技术
年级：大二
家庭经济状况
家庭所在地区：农村
家庭人口数：5
家庭年收入（元）：XXXX
家庭支出（元）：XXXX
其他收入来源（如有）：XXXX
学生贫困证明
已提交贫困证明相关材料，请评议小组查证。
学生在校表现及奖励情况
学习方面：成绩优秀，积极参加课外活动，但因经济原因无法参加一些需要费用的活动。
奖励情况：XXXX年度校级奖学金一等奖
其他荣誉：XXXX年度校级优秀团员
申请贫困生的理由
详细说明家庭经济困难，父母的收入无法负担学费和生活费，但本人成绩优异且积极参加社会实践活动，希望通过申请贫困生获得经济上的支持，继续努力学习。
证明人（可以是同学、老师或其他了解申请人情况的人）信息
证明人姓名：李四
与申请人的关系：同班同学
对申请人的评价：张三学习认真，积极参与班级活动，是我们班的优秀学生。
评议小组意见
根据申请人的综合表现以及提供的材料，我们初步认定张三同学为贫困生。我们将上报学校审批，请审批结果通知申请人。同时，我们也希望申请人努力学习，争取更好的成绩。
日期：XXXX年XX月XX日
